聚力慢病管理提质效 办好家门口优质医疗——开远市人民医院以标准化服务筑牢健康根基

近年来，开远市人民医院践行以人民健康为中心的发展思想，持续深化慢病管理改革创新，用一项项惠民举措，扎实推进民生实事落地见效，让广大群众在家门口看好病落到实处，以标准化服务谱写民众健康新画卷。

“以前查糖尿病并发症，要跑门诊、检验科、功能科好几个地方，现在只在MMC中心一次就能搞定，非常方便、实用。”5月15日上午，提及在家门口医院检查身体的方便、快捷，刚在MMC中心完成全套检查的市民张成明（化名）大爷连连竖起大拇指点赞。

据悉，在2020年初，开远市人民医院就率先在红河州成立的国家标准化代谢性疾病管理中心（简称MMC）。多年来，该中心严格遵循《国家标准化代谢性疾病管理中心代谢管理指南》，整合诊疗资源，在MMC中心集中设置诊疗区、检测区、健康教育区，配备免散瞳眼底照相仪、动脉硬化检测仪等标准化设备，患者挂一次号即可完成血糖监测、并发症筛查、诊疗方案制定等全流程服务，大幅缩短就诊时间。截至目前，该中心共为4800余名代谢病患者建立电子健康档案，核心指标达标率较传统管理模式提升40%。

线上线下联动，打通院外健康管护

慢病管理的难点在于“院外”。患者离开医院后，如何保证管理的连续性？开远市人民医院MMC中心通过搭建“院内+院外”一体化管理平台，给出了有力回答。

患者只需通过手机端的MMC管家APP或微信群，即可上传在家自测的血压、血糖数据，随时向医生咨询；医生则通过后台实时监控患者的健康数据，对异常指标及时进行干预指导，这种智能化的随访管理，让优质医疗资源突破了时空限制。

此外，MMC中心还组建了专门的医护管理团队，为2型糖尿病患者建立MMC档案，开展定期随访（3个月、6个月、1年等），提供一对一个体化健康教育，并利用MMC管家APP或微信群随时为患者答疑解惑。

对于行动不便的老年病患者和偏远地区群众患者，中心还组建健康管理团队开展定期上门随访，监测指标、指导用药，真正打通了健康服务的“最后一公里”。

科普宣教下沉，转变群众防病理念

慢病管理不能仅靠“单打独斗”，更需要唤起群众的主动参与意识。开远市人民医院糖尿病内分泌科从建科初期便坚持把健康宣教做深做实：每周为住院患者举办小讲座，每月定时面向公众开展免费讲座。

在科室人员长期努力下，慢病管理工作悄然发生着深刻变化：从零散无计划的宣教，转变为定时、定点、定内容的规范管理；从患者“叫我听我才听”的被动接受，转变为“我要来听”的主动参与；从千篇一律的健康知识灌输，拓展为因人而异的个性化服务；从三五成群的小范围交流，发展到几十人甚至上百人共济一堂的集中健教课堂；从面对面的讲授，延伸到微信视频等信息化手段的云端传播。

据了解，MMC中心还持续开展健康科普进社区、进学校、进企业活动，每年组织或参与医院相关义诊活动，免费筛查数十场，发放科普手册上万册，通过讲座答疑、现场互动等形式，把代谢病防治知识送到群众“家门口”，惠及群众1000余人次。

区域一体协同，织密慢病防治网络

在做好群众宣教的基础上，该院MMC中心积极构建区域防治网络，推动优质医疗资源下沉。作为区域医疗骨干，该院大力推广MMC管理理念，通过“1+X”模式联动乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设基层分中心，统一诊疗标准、共享数据平台、开展技术培训。同时，定期派遣专家下沉基层坐诊带教，帮助基层医护人员提升慢病管理能力，让群众在乡镇就能享受标准化筛查与初步诊疗服务，逐步实现“小病在基层、大病转总院、康复回社区”的分级诊疗格局。

此外，医院还牵头实施多项基层能力提升计划。其中，“春芽计划”由红河州内分泌疾病诊疗质控中心（挂靠于开远市人民医院）牵头，针对红河州基层医院内分泌骨干医师开展为期4年（2021—2025年）的培训，共组织培训80场次，培训人员1000多人次。

数字精准赋能，抓细慢病管理质效

管理的成效，最终要靠数据说话。76岁的李玉芬（化名）老人患糖尿病合并肥胖症多年，她在中心接受个性化管理后，不仅血糖得到有效控制，临床营养师还根据她的饮食偏好定制了低GI食谱，MMC中心康复师还多次深入社区指导居家运动，形成了“药物+饮食+运动+心理”的全维度管理体系。“连关节保护的细节都考虑到了。”李玉芬老人的感慨，道出了精细化管理的温度，受到广大糖友的一致好评。

自开远市人民医院国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）成立并运行以来，累计管理患者4887人次，成功随访4256人次。核心评价指标——糖化达标率，由基线时的23.44%提升至64.66%；综合达标率由5.89%提升至15.65%。MMC中心已连续两年获评全国MMC“优秀中心”，2025年荣获全国MMC“示范中心”称号，管理成效显著。