开远市某木业场“3·16”一般机械伤害事故调查报告

2026年3月16日8时40分许，开远市乐白道街道办事处八盘寨发生一起事故，开远市某木业场员工付某某在进行木料切割作业时受伤，120急救人员于2026年3月16日8时55分到达事故现场，付某某经抢救无效后死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失约为76万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）有关规定，开远市人民政府于3月17日批准成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等单位相关人员参与组成事故调查组，依法开展事故调查工作，并邀请市纪委市监委及市人民检察院派人参与事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关当事人等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了防范整改措施建议。

经调查认定，开远市某木业场“3·16”事故是一起因机械设备防护设施防护不到位、作业人员未穿戴安全帽等防护装备造成的一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及发生项目概况

开远市某木业场（个体工商户）（以下简称某木业场）。成立于2024年3月7日，经营场所位于云南省红河哈尼族彝族自治州开远市乐白道街道办事处八盘寨，组成形式：个人经营，类型：个体工商户，经营者：江某某，经营范围：一般项目：木材加工；木材销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。某木业场于2024年3月7日注册，2025年2月正式开始生产，生产流程为将木头依次通过全自动断木锯、打圆机、剥皮机等机械将木头加工成木片。付某某于2026年3月10日到某木业场工作，未与某木业场签订劳动合同，主要工作是操作全自动断木锯进行木材切割。

（二）事故发生单位安全管理情况

某木业场未设立安全生产管理机构、未配备安全员，由经营者江某某直接负责安全管理。某木业场未对其安全生产条件和设施进行综合分析，未形成书面报告备查。该木业场未对员工进行岗前培训、安全生产教育和培训，未按照规定为员工配备、发放劳动防护用品，未开展安全风险辨识，未按规定对设备设施进行定期检修、维护保养、检测，设备维护保养记录缺失，现场无机械设备操作流程。江某某仅通过口头交代的方式进行安全管理，无纸质安全管理台账。

（三）事故发生经过

付某某发生事故的地点为监控盲区且现场无人直接目击事故发生，通过现场勘验、监控视频、调查询问现场人员等还原了事故发生经过：

2026年3月16日，早上8时许，某木业场工人陆续进场作业。从监控视频看出，在8点40分02秒之前，全自动断木锯后的传送带正常将木头运输至打圆机处，从8点40分02秒开始，传送带未见运输木头，从8点40分02秒到8点42分15秒之间，付某某从全自动断木锯操控箱处向全自动断木锯另一侧来回移动数次（疑因木头卡住，付某某在处理卡住的木头，因视频较模糊，无法确定付某某来回实际次数）。8点42分15秒时，视频中可见全自动断木锯保护罩被一个黑影击中，现场发出一声爆响并伴有大量木屑扬起，此时全自动断木锯已断电，但断电后锯片仍因惯性作用继续旋转，据此推断，全自动断木锯断电后锯片因惯性作用切割未固定牢固的木头导致木头从全自动断木锯中弹出击中付某某头部（依据尸表检验结论，付某某右枕部头皮见条形出血，该部位为本次事故致命性损伤，损伤形态符合条形棍状钝性物体击打作用所形成）。在附近从事其他作业的王某某（女，付某某妻子）闻声后立即跑过去查看，发现付某某倒在全自动断木锯旁地上，而且其头部、鼻孔、耳朵等部位都在流血，王某某（女，付某某妻子）上前用手堵住付某某出血处，并大声呼救。付某某工友陈某某听到呼救后立刻叫来正在开叉车作业的王某某（男，叉车司机），王某某（男，叉车司机）看到付某某情况后于8点43分拨打120电话求救，8点44分拨打电话给某木业场主要负责人江某某。8点50分许，120到达现场对付某某进行现场抢救，随后江某某也到达事故现场。120急救人员现场紧急抢救无效，当场宣布付某某死亡。8点56分江某某拨打110报警， 9点05分许，公安民警抵达现场处置，9点20分许，法医到达事故现场进行现场勘验。勘验完毕后，遗体由殡仪馆接运处置。

（四）事故现场勘察情况

事故现场位于开远市乐白道街道办事处八盘寨。木材加工区域为彩钢瓦搭建的半封闭空间，该区域为长方形，整体呈东西走向。事故死者付某某位于全自动断木头锯旁，勘验人员到达现场时，尸体仰卧，头朝向北，足朝向南，尸体距右侧切割齿轮75cm，距左侧钢架板40cm，戴有胶质手套，未见穿戴安全帽等防护装备，整个头部有血迹附着，与头部接触地面有一滩血迹。

全自动断木锯分为两段，一段为木材传送段，一段为木材切割段。木材传送段为多个钢架焊接而成、钢架上堆有多段圆木；木材切割段有四条链条式履带，每条履带上有若干个竖着的锯齿状卡扣，保证木料运输与切割过程中的稳定性，且内置3个同样大小的锯片，三个锯片连接着三个三相异步电动机，锯片上方有一长方形铁皮罩子（据工人所述，该全自动断木锯切割木头时，经常有木头弹起的情况，该保护罩已被击打致变形，出现多处破损），罩子长250cm，宽188cm，高83cm，锯片直径90cm。全自动断木锯整体高230cm，长470cm，宽230cm。

死者付某某头部附近地面上有一段圆木，该圆木长50cm，截面直径15cm，木身上有一个凸起结构，凸起上附着有较深的血迹。

现场发现一段未切割平整的木头，该木头长98cm，长度与全自动断木锯锯片间距吻合，木头中间处沾有点状血迹，该木头形状不规整，两端粗细不一致，呈一头大一头小状态，小的一头形状接近圆形且为被切割处，此处有多道切割痕迹，其中直切的痕迹较为平整，斜切口的切面粗糙且并未将木头切断，该斜切处缺失了部分木料，根据专家推断，此木头疑似全自动断木锯作业时未切断飞出的木头，该木头击中付某某头部，导致其直接死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失约76万元。

（六）死者基本信息

死者付某某，男，1977年6月生，现年49岁，家庭住址：云南省红河哈尼族彝族自治州开远市碑格乡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，某木业场现场工作人员王某某（男，叉车司机）及时拨打120电话，某木业场主要负责人江某某及时拨打了110电话；2026年3月16日9时6分，开远市应急管理局接到开远市公安局转警报告事故情况后，立即向市委、市政府主要领导和红河州应急管理局报告了事故情况。同时，开远市应急管理局分管领导立即组织工作人员赶赴现场核实事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，死者妻子王某某（女，付某某妻子）用手堵住付某某出血处，并大声呼救，现场工作人员王某某（男，叉车司机）于8时43分及时拨打120急救电话并立即上报公司主要负责人江某某。8时50分许，120救护车到达现场，急救人员现场紧急抢救无效，当场宣布付某某死亡。8点56分，江某某拨打110报警。接到报警10分钟后，公安民警抵达现场处置，9点20分许，法医到达事故现场进行现场勘验。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，由于王某某（女，付某某妻子）与付某某同在某木业场工作，因此王某某（女，付某某妻子）第一时间到达事故现场，随后付某某儿子付某和也及时到达现场。伤者经120急救人员现场抢救无效死亡，现场经法医勘验完毕后，遗体由殡仪馆接运处置。2026年3月16日14时30分，市应急管理局召集某木业场和死者家属在开远市社会治安综合治理中心进行协商调解，经调解家属方与某木业场达成赔偿协议，双方签订人民调解协议书。2026年3月17日，付某某遗体于开远市殡仪馆火化处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，某木业场公司工作人员及时拨打120请求救援并及时拨打110报警；2026年3月16日9时6分许，开远市应急管理局接到开远市公安局转警，立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，市政府依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，积极组织家属与涉事公司进行沟通协商，有效安抚了死者家属情绪，事故善后工作得到妥善解决。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

付某某在操作全自动断木锯作业时，未配备、穿戴必要的防护用品，全自动断木锯防护罩未防护全面，木头弹出后击中付某某头部，导致事故发生，是造成本次事故的直接原因。

（二）事故相关检验监测和鉴定情况

据开远市公安司法鉴定中心鉴定文书（开）公（司）鉴（法病）字〔2026〕14号，对付某某进行尸表检验后结论为：付某某右枕部头皮见条形出血，右枕部触及骨擦伤感，鼻腔、双外耳道大量血性液体流出，头部损伤为致命性损伤。其余未见外伤。结合案情，付某某符合闭合性颅脑损伤死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、相关人员调查询问和公安部门调取事故现场监控视频资料分析，现场无突发灾害及其他因素影响，无人为故意，排除他杀，无主观故意，排除自杀。

（四）间接原因分析

1.某木业场相关负责人在人员聘用后，未按要求进行安全生产教育培训和设备操作专项培训，导致作业人员安全意识淡薄，安全操作技能不足。

2.某木业场未按规定为现场作业人员配备、提供必要的安全防护设施及个体防护用品。

3.全自动断木锯未按规定开展日常检修、维护保养及定期安全检查，无相关检修维保记录。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

开远市某木业场。未保障安全生产条件所必需的资金投入。该木业场未按规定对从业人员进行上岗前安全生产教育培训及设备操作专项安全培训，作业人员安全意识淡薄、安全操作技能不足；未为作业人员配备并督促使用符合国家标准的劳动防护用品，安全防护措施缺失；全自动断木锯未按规定开展日常检修、维护保养及定期安全隐患排查，无任何检修维保记录，且安全防护装置设置不足、防护效能不符合要求，保护罩已变形、防护功能失效。

（二）有关监管部门

开远市工业商务和信息化局。落实“管行业必须管安全”工作不到位，对监管行业领域安全生产工作实施监督管理不到位，督促监管企业落实对作业人员的安全管理不到位。

（三）地方党委政府

乐白道街道办事处。未严格履行安全生产综合协调、督促检查职责，对辖区个体工商户安全监管工作重视不足、督促不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

付某某，男，某木业场工作人员。安全意识薄弱、缺乏自我保护意识，对全自动断木锯作业的安全风险认识不到位，未穿戴安全帽等防护用品，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）对事故有关责任单位和人员的行政处罚建议

江某某（系开远市某木业场的经营者）。未保障安全生产条件所必需的资金投入；未按规定对从业人员进行上岗前安全生产教育培训及设备操作专项安全培训，致使从业人员安全意识淡薄、安全操作技能不足；未为作业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，安全防护措施缺失；机械设备未按规定开展日常检修、维护保养及定期安全隐患排查，无任何检修维保记录，且安全防护装置设置不足、防护效能不符合要求。以上行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，建议由开远市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款的规定进行处理。

由于开远市某木业场为个体工商户，根据《中华人民共和国民法典》第五十四条和第五十六条第一款的规定，个体工商户属于特殊自然人，本身并无独立财产，系以经营者个人或其家庭财产承担责任，个体工商户与经营者个人（或其家庭）在资格、责任财产上并未相互独立，不具备适用“双罚制”的前提。因此，建议只对开远市某木业场主要负责人（实际经营者）江某某个人进行行政处罚。

六、事故主要教训

开远市某木业场应保障安全生产条件所必需的资金投入，严格履行建设项目安全设施 “三同时” 管理措施，对本单位安全生产条件和安全设施开展综合分析，依规形成书面报告留存备查；切实增强安全防范意识，提升安全操作技能，严格落实企业安全生产主体责任，加强从业人员安全教育培训和设备实操培训，健全设备检修维保与隐患排查制度，完善安全防护措施，加大安全投入，坚决堵塞安全管理漏洞。

行业监管部门要切实履行监管职责，督促生产经营单位足额保障安全生产资金投入，确保安全设施升级改造、劳动防护用品配备、设备检修维护、员工安全培训等各项安全保障措施落实到位。街道办事处应当履行安全生产属地监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。

七、事故整改和防范措施

事故有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，强化风险排查管控，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产工作，坚决防范和遏制生产安全事故，全力维护人民生命财产安全，提出如下建议措施：

（一）开远市某木业场要严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理

1.压实企业安全生产主体责任。全面开展安全生产自查自纠，使用合规生产设备，健全设备检修、维护保养及定期隐患排查制度，完善相关台账记录，确保安全防护装置完好有效，坚决杜绝设备带病运行。‌

2.强化从业人员安全培训教育。严格落实岗前培训、在岗培训制度，扎实开展安全生产知识教育和设备操作专项技能培训，切实增强从业人员安全意识，提升安全操作技能，杜绝违章作业、冒险作业行为。

3.保障安全生产必要资金投入。行业监管部门要强化监督指导，督促企业依法足额保障安全生产资金投入，配齐配全劳动防护用品，完善安全防护设施，持续改善安全生产条件。

（二）深刻吸取事故教训，加强木材加工行业的管理

建议开远市工业商务和信息化局深刻汲取事故教训，充分认识当前行业领域安全生产的严峻形势，增强责任感和使命感，认真履行行业监管责任，压实企业主体责任，指导督促企业深入学习贯彻《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规，压实企业负责人、管理人员、从业人员的安全管理责任。严格督促企业保障安全生产的必要投入，全面排查辖区木材加工企业，督促企业更换合格设备，健全检修维保制度、完善台账，确保防护装置完好；督促企业落实从业人员安全培训，提升安全意识和操作技能，配齐劳动防护用品并督促规范使用；监督企业足额保障安全生产资金，专项用于设备购置、防护升级、安全培训等，建立资金使用台账并核查专款专用情况。

开远市乐白道街道办事处要严格落实属地管理责任，加强对辖区木材加工等经营单位的日常巡查和安全监管，及时排查安全隐患。督促企业落实安全生产主体责任，健全安全管理制度，强化设备检修维保和隐患排查治理。监督企业按规定开展从业人员安全教育培训，切实增强安全意识和操作技能。督促企业足额保障安全生产投入，完善安全防护设施，配齐劳动防护用品。加强统筹协调和跟踪督办，对发现的违法违规行为及时制止、上报并督促整改，堵塞监管漏洞。

开远市某木业场

“3·16”一般生产安全事故调查组

2026年5月14日