开远市武庙街家电维修部开远市汤小馆餐厅“9·4”触电事故调查报告

2024年9月4日10时17分许，开远市武庙街家电维修部1名作业人员受开远市汤小馆餐厅委托到位于开远市智源路的开远市汤小馆餐厅厨房进行蒸箱维修作业时发生1起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失45万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）有关规定，开远市人民政府于9月6日批准成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等单位派员参加的开远市武庙街家电维修部开远市汤小馆餐厅“9·4”触电事故事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，并邀请市纪委市监委及市人民检察院派人参与事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关当事人等工作，查明了发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了防范整改措施建议。

经调查认定，开远市武庙街家电维修部开远市汤小馆餐厅“9·4”触电事故是一起一般生产安全责任事故，现将调查报告具体情况通报如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

开远市武庙街家电维修部（以下简称武庙街家电维修部）成立于2008年3月25日，统一社会信用代码：92532502MA6LUB

764L，经营者：杨某，经营场所位于云南省红河哈尼族彝族自治州开远市灵泉街道武庙街162号，经营范围包括一般项目：家电维修服务；日用百货零售。

开远市汤小馆餐厅（以下简称汤小馆餐厅）成立于2016年1月4日，经营场所位于云南省红河哈尼族彝族自治州开远市智源路湾沟村商住楼1-6号，实际经营场所位于云南省红河哈尼族彝族自治州开远市智源南路185号，经营者：董某，实际控制人：汤某，统一社会信用代码：92532502MA6M7TPM43，经营范围包括餐饮服务（不含烧烤）。

（二）事故发生单位安全管理情况

开远市武庙街家电维修部系杨某单独经营的个体工商户，未配置其他安全管理人员。

开远市汤小馆餐厅未设立安全生产管理机构，由实际控制人汤某直接负责安全管理、人员安排等工作。该餐厅发布了厨房、餐厅等各岗位的安全管理制度，规定每天各岗位均需关闭设备电器电源后下班，值班人员对各项设备有效性进行检查并填写检查记录表。

（三）事故发生项目概况

2019年开始，汤小馆餐厅主要负责人汤某通过口头约定与武庙街家电维修部达成协议，由武庙街家电维修部为汤小馆餐厅厨房提供家电维修服务，双方未签订过相关合同及安全管理协议，通过现金结算维修费用（2020年起，双方通过微信转账结算）。2017年汤小馆餐厅聘请电工自行接线设置蒸箱2台，运行过程中多次更换，事发蒸箱为2022年汤小馆餐厅新购入的广东昕源瑞牌蒸箱，蒸箱安装后底部加热管多次发生损坏，均由杨某负责维修更换，安装完成后按照汤小馆餐厅制度规定由该岗位蒸菜厨师周某负责管理设备。

（四）事故发生经过

2024年9月4日9时许，汤小馆餐厅蒸菜厨师周某上班时打开电源发现蒸箱损坏，上报餐厅店长师某，师某通过电话联系武庙街家电维修部经营者杨某到店维修蒸箱，10时17分杨某携带新的加热盘管等维修物品单独到达餐厅，餐厅店长及大部分厨房员工在厨房外吃员工餐，杨某未与相关人员对接沟通即进入汤小馆餐厅厨房进行作业。监控显示杨某作业前未关闭蒸箱电源，在蒸箱旁触电昏迷，至10时27分许，餐厅面点师灿某发现杨某头部及右手趴在蒸箱门上，左手向后俯卧在地，灿某见杨某昏迷不醒立即将有关情况通知负责管理厨房的餐厅厨师长李某。

（五）事故现场勘察情况

事故现场位于开远市智源路汤小馆餐厅厨房，地面略显潮湿。引发触电事故的蒸箱位于厨房角落，蒸箱长68cm、宽53cm、高147cm，蒸箱底部水池内有水，水池中有3根电加热管，管壁有大量水垢附着，蒸箱未通电。该蒸箱通过一个空气开关控制，经电气工程师检查未设置漏电保护器，由于事故救援工作蒸箱开关已断开，蒸箱开关箱上无相关标识，蒸箱周围环境潮湿，地面有积水，蒸箱下部在滴水，开关箱无防护罩。死者遗物为一个工具袋和3根全新电加热管，电加热管表面铭文显示电压220V、功率3kW。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失45万元。

死者杨某，系开远市武庙街家电维修部经营者，男，汉族，现年54岁。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场餐厅工作人员及时电话向120请求救援，及时拨打110报案；2024年9月4日12时34分市应急管理局接到开远市公安局转警报告事故情况后，立即向市委、市政府主要领导和红河州应急管理局报告了事故情况。同时，开远市应急管理局带班领导立即组织工作人员赶赴事故现场核实情况。

（二）事故现场应急处置情况

10时27分许，餐厅面点师灿某发现杨某倒地并通知餐厅厨师长李某，李某立即到厨房关闭蒸箱电源并组织员工将杨某移到空旷处采取心肺复苏等现场急救措施，店长师某同时拨打120急救电话并向汤小馆餐厅负责人汤某电话报告事故情况。

（三）医疗救治和善后情况

2024年9月4日10时30分许，位于事故现场的汤小馆餐厅店长师某拨打120急救电话报警，救护人员到场时发现杨某心跳停止，将杨某送至开远市人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。汤小馆餐厅积极做好事故善后处理及死者家属安抚工作，与家属有效沟通，满足家属合理诉求，积极安抚家属情绪并与死者家属协商赔偿事宜。经过商谈于9月10日最终达成了统一的善后处理意见，死者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，餐厅工作人员及时向120请求救援，及时拨打110报案；开远市应急管理局接报后立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，市政府依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理善后赔偿，遇难者善后工作得到稳妥处置，家属对善后处置工作未提出异议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

杨某进入厨房潮湿环境中进行电器维修作业时，思想麻痹、安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，对作业环境安全风险分析不到位，未切断已损坏蒸箱的设备电源，未穿戴绝缘手套等防护装备带电操作，导致事故发生，是造成本次事故的直接原因。

（二）事故相关检验监测和鉴定情况

据开远市公安司法鉴定中心检验报告，杨某尸体表面未发现致死性机械性损伤和机械性窒息，尸体面部、左胸部、右腕部、右大腿处见多处烧伤，结合现场勘验情况综合分析杨某死因倾向于电击死。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、相关人员调查询问和事故现场监控视频资料分析，现场无突发灾害及其他因素影响，无人为故意，排除他杀，无主观故意，排除自杀。

（四）间接原因分析

1.杨某于2004年7月3日取得了家用电子产品维修工职业资格证书，但后续无复核记录和换证记录；杨某进入现场作业时未与汤小馆餐厅相关设备负责人了解现场存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

2.开远市武庙街家电维修部落实安全生产主体责任不到位。武庙街家电维修部未建立全员安全生产责任制，未明确岗位人员安全生产职责，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，无安全生产教育和培训记录，对事故的发生负有责任。

3.开远汤小馆餐厅对第三方作业单位安全管理不到位。汤小馆餐厅未对武庙街家电维修部到店维修工作履行统一协调和管理职责，未与武庙街家电维修部签订安全管理协议，作业前未向武庙街家电维修部作业人员告知作业场所存在的危险因素。

4.开远汤小馆餐厅现场管理不到位，未设置有效的安全设备。汤小馆餐厅在事故蒸箱电路上未设置漏电保护开关等安全设备，开关箱上无设备标识及安全警示标志。

（五）事故性质

经调查认定，开远市武庙街家电维修部开远市汤小馆餐厅“9·4”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

开远市武庙街家电维修部落实安全生产主体责任不到位。未建立全员安全生产责任制，未明确岗位人员安全生产职责，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，无安全生产教育和培训记录。

开远市汤小馆餐厅对第三方作业单位安全管理不到位。未对武庙街家电维修部到店维修工作履行统一协调和管理职责，未与武庙街家电维修部签订安全管理协议，作业前未向武庙街家电维修部作业人员告知作业场所存在的危险因素；在事故蒸箱电路上未设置漏电保护开关等安全设备，开关箱上无设备标识及安全警示标志。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

杨某进入厨房潮湿环境中进行电器维修作业时，思想麻痹、安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，对作业环境安全风险分析不到位，未切断已损坏蒸箱的设备电源，未穿戴绝缘手套等防护装备带电操作，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.开远市武庙街家电维修部落实安全生产主体责任不到位，未建立全员安全生产责任制，未明确岗位人员安全生产职责，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，无安全生产教育和培训记录，对事故的发生负有责任。鉴于该维修部系个体工商户，其主要负责人杨某在本次事故中死亡，免予责任追究。

2.开远市汤小馆餐厅对第三方作业单位安全管理不到位；未对武庙街家电维修部到店维修工作履行统一协调和管理职责，未与武庙街家电维修部签订安全管理协议，作业前未向武庙街家电维修部作业人员告知作业场所存在的危险因素；在事故蒸箱电路上未设置漏电保护开关等安全设备，开关箱上无设备标识及安全警示标志。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第三十六条第一款、第四十九条第二款的规定，建议由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第一项第二项、第一百零三条第二款的规定进行处理。

六、事故主要教训

开远市汤小馆餐厅应加强对承揽方的安全管理，按要求签订安全管理协议或在合同内明确各自安全管理职责，统一协调、管理本单位内的安全生产工作；对进入本单位作业的第三方单位人员，应如实告知作业场所或工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；举一反三辨识餐厅内用电设备等风险源点情况，通过增设安全设备、警示标识等方式对风险源进行管控并定期开展隐患排查；同时也要定期安全检查承揽方落实安全生产规章制度和操作规程情况，发现安全问题应及时督促整改。

行业监管部门应加强履行安全生产监管职责，指导并督促相关企业健全并落实安全生产责任制，落实安全生产主体责任，组织人员定期开展安全生产教育和培训，切实提升安全生产知识和管理能力。街道办事处应履行安全生产属地监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。

七、事故整改和防范措施

事故有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，强化风险排查管控，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产工作，坚决防范和遏制生产安全事故，全力维护人民生命财产安全，提出如下建议措施：

（一）开远市汤小馆餐厅要严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理

1.要加强安全生产管理，建立、健全各项安全生产规章制度和操作规程并组织实施，加大对第三方单位的安全管理，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时消除事故隐患。

2.要对第三方单位安全生产工作统一协调管理。对进入本单位作业的第三方单位，应安排专人对接作业场所或工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，仔细核查作业人员相关资质，定期安全检查承揽方落实安全生产规章制度和操作规程情况，确保作业安全。

3.要针对本行业特性和可能发生的生产安全事故危害，进行风险辨识和评估，制定针对性和可操作性强、管用的生产安全事故应急救援预案，加强对应急预案的宣传、培训、学习，确保事故信息及时报告事故信息和开展事故应急救援。

（二）深刻吸取事故教训，加强安全设备管理

建议开远市工业商务和信息化局深刻汲取事故教训，充分认识当前行业领域安全生产的严峻形势，增强责任感和使命感，认真贯彻落实《家电维修服务业管理办法》、《餐饮业经营管理办法（试行）》等有关行业领域法律法规要求，压实家电维修等相关行业生产经营单位主体责任，指导督促企业深入贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》等安全生产法律法规，压实企业负责人、管理人员、从业人员的安全管理责任，提升从业人员安全意识，落实安全防范措施，防范类似事故发生。

开远市乐白道街道办事处、灵泉街道办事处要按照“属地管理与分级管理相结合，以属地管理为主”的原则，联合各相关部门对辖区内企业开展安全生产检查督查，发现问题隐患立即责令整改，加强相关法律法规及政策宣传，畅通举报渠道，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门，督促辖区内企业落实安全生产主体责任。要加强辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查，协助市人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

开远市武庙街家电维修部“9·4”触电事故调查组