开远某畜牧有限公司 “7·28”一般中毒和窒息事故调查报告

2024年7月28日15时06分许，开远某畜牧有限公司发生一起一般中毒和窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失158万元。

事故发生后，开远市委、市政府高度重视，要求必须查明原因，严厉追究责任人，并举一反三加强隐患排查整改，落实防范措施，杜绝此类问题再发生。市应急管理局、市农业农村局等部门迅速安排人员，邀请相关专家赶赴现场指导事故处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）有关规定，开远市人民政府于7月28日批准成立由市应急管理局牵头，由市公安局、市农业农村局、市总工会及中和营镇政府等单位派员参加的开远某畜牧有限公司“7·28”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，并邀请市纪委市监委及市人民检察院派人参与事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、人员询问、检测鉴定、专家论证、综合分析等工作，查明了发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了防范整改措施建议。

经调查认定，开远某畜牧有限公司“7·28”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故，现将调查报告具体情况通报如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

开远某畜牧有限公司，法定代表人：陈某，类型：有限责任公司。

（二）事故发生经过

通过查看监控视频、报警记录等还原了事故发生经过：

2024年7月28日14时许，开远某畜牧有限公司隔离舍排粪管堵塞，负责排污工作的员工刘某前往隔离舍走猪通道东侧检修井疏通排粪管，刘某在隔离舍旁遇到生物安全专员黄某，便叫黄某帮忙，刘某开吸粪车前往隔离舍走猪通道东侧排粪管检修井，黄某步行前往，在隔离舍走猪通道东侧检修井进行疏通作业1至2分钟后管道疏通，刘某在现场收回疏通使用的管子（水耗子），黄某到车上操作气阀，在收回疏通管过程中，检修井内疏通管被卡住，刘某到吸粪车旁告知黄某关闭气阀后，再次到操作井拉扯疏通管，该过程重复3至4次后，仍未收回疏通管。14时20分，刘某从吸粪车取出一架爬梯，爬到走猪通道顶部查看过道西侧情况，停留约10秒左右，就回到过道东侧继续收回疏通管，14时25分，刘某第二次从爬梯上到过道顶部查看西侧情况，后又回到过道东侧继续收回疏通管，14时29分，刘某第三次从爬梯上到过道顶部查看西侧情况，约10秒后，刘某将爬梯移动到过道西侧，通过爬梯进入过道西侧区域，离开监控范围，此时刘某未佩戴任何防护用具，爬梯仍在监控范围内，14时33分，刘某返回过道顶部，回到监控区域，14时35分，刘某通过爬梯下到过道东侧，到吸粪车驾驶室旁停留近8分钟，再次回到检修井拉扯疏通管，14时52分，刘某第四次通过爬梯到过道顶部查看情况，约1分钟后返回过道东侧继续收回疏通管，14时56分，刘某第五次到过道顶部查看过道西侧情况，14时57分，刘某将爬梯移动到过道西侧，通过爬梯进入过道西侧区域，离开监控范围，爬梯仍在监控范围内，15时00分，刘某返回过道顶部，回到监控区域，随后，通过爬梯下到过道东侧，到吸粪车旁操作后，返回检修井拉扯疏通管，15时04分，刘某第六次到过道顶部查看过道西侧情况，随后将爬梯移动到过道西侧，通过爬梯进入过道西侧区域，离开监控范围，爬梯被移动后离开监控范围，至此，刘某再未在监控画面中出现。在此期间，黄某一直在吸粪车上，15时17分，黄某离开吸粪车，到作业现场查看情况，发现刘某不在现场，多次呼叫无应答，在现场等待约17分钟仍不见刘某出现，15时34分，黄某离开作业现场，到电工房寻找刘某，寻找无果，16时01分，黄某拨打刘某电话无人接听，黄某回到作业检修井寻找刘某，多处寻找无果后，16时19分，黄某打电话给在隔离舍内作业的闫某，让闫某在隔离舍内寻找刘某，16时23分，闫自乾在隔离舍旁检修井内发现刘某，当时刘某全身已被粪污淹没，漂浮在检修井内。

（三）事故现场勘验情况

事故现场在开远某畜牧有限公司隔离舍排粪管检修井内，位于隔离舍走猪通道西侧。经现场勘验，该检修井井口为75cm×75cm方形孔，孔上置80cm×80cm混凝土井盖，检修井内部为方形结构，宽约2米，深约3米，井内液位约1.5米。井盖上有3支未燃尽的香烟，井边有1个啤酒易拉罐、1个红牛易拉罐和半片面包，面包上插有3个烟头。井盖用4颗带挂钩的膨胀螺丝和钢索固定在井口，并上锁。井边膨胀螺丝崭新且有新打孔痕迹，周围遗留有钻孔后的混凝土粉末（图1）。

图1 检修井井口现场照片

井边走猪通道墙壁张贴有有限空间作业标准和风险告知牌，外观光滑干净，无变色痕迹，东侧有限空间作业SOP标识下角翘起，背后胶水崭新，无灰尘吸附（图2）。

图2 有限空间SOP标识现场照片

打开井盖后，可见井内漂浮有粪渣和两只水鞋，使用便携式气体检测仪对井内气体进行检测，未搅动粪液时测得氧气百分含量为20.3%、硫化氢气体最高浓度4ppm；搅动粪液后，便携式气体检测仪发出报警声，显示氧气百分含量为20.3%、硫化氢浓度为20ppm（便携式气体检测仪测定上限为20ppm）。

事故发生前作业的检修井位于隔离舍走猪通道东侧，经现场勘验，该检修井与事故检修井之间相隔走猪通道，相距约3米，排污管相通，该检修井为直径70cm的圆形竖井，井口敞开，井深4米左右，井内粪液处于流动状态，检修井南侧走猪通道墙角竖置一块80cm×80cm混凝土井盖。使用便携式气体检测仪对井内气体进行检测，测得氧气百分含量为20.3%、硫化氢气体浓度为1ppm。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失158万元。

（五）死者基本信息

死者刘某，男。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场发现人员立即向上级报告，并及时向119、110请求救援；2024年7月28日18时03分开远市应急管理局接到110指挥中心转警事故报告后，立即向市委、市政府主要领导和红河州应急管理局报告了事故情况。同时，开远市应急管理局立即组织工作人员赶赴事故现场核实情况。

（二）现场处理及善后工作

1.现场处理。2024年7月28日16时23分许，第一现场人闫某发现受害人已无生命体征，向场长郭某来报告，场长随即报警，随后马者哨派出所、消防救援大队、应急管理局、农业农村局等部门人员相继到达事故现场，开展救援和调查核查工作，经开远市公安局刑事侦查大队对事故现场进行勘验，未发现其他异常情况。7月31日，开远市公安局马者哨派出所出具居民死亡医学证明（推断书），认定死亡原因为倾向窒息。

2.善后工作。事故发生后，市委、市政府要求相关部门全力做好死者家属安抚、帮扶和调解等工作，开远某畜牧有限公司及时联系死者家属，8月2日，经开远某畜牧有限公司与死者家属协商一致，签订工亡赔偿协议书，共计赔偿158万元。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场发现人员立即上报上级领导，及时电话向110、119请求支援；开远市应急局、市农业农村局接报后立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，市政府依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理善后赔偿。遇难者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查分析，事故的直接原因为作业人员未按照安全操作规程进行作业，在未经作业审批许可、未采取任何防护措施的情况下，进入硫化氢气体浓度超标的排粪管检修井（有限空间），导致发生中毒和窒息事故。

（二）间接原因分析

涉事公司安全生产主体责任落实不到位，未有效落实有限空间安全管理制度和措施，对有限空间辨识和风险管控落实不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员缺乏必备的安全生产知识和岗位安全操作技能，未能识别作业过程中存在的安全风险，作业现场未配备监护人员进行安全监管，未能及时发现并制止违章作业行为。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘察、事故现场监控视频资料分析及相关人员询问调查以及公安机关的现场勘验，现场无突发灾害及其他因素影响，无人为故意，排除他杀，无主观故意，排除自杀。

（四）事故性质

经调查认定，开远某畜牧有限公司“7·28”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

开远某畜牧有限公司。未认真履行安全生产主体责任，未严格教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员缺少必备的安全生产知识和岗位安全操作技能，未能识别作业过程中存在的安全风险，对有限空间安全管理不到位，未能有效采取物理隔离措施对有限空间场所进行隔离，未安排监护人员对作业现场进行安全监护，未能及时发现、制止作业人员的违章作业行为并督促整改。

（二）有关监管部门

开远市农业农村局。落实“管行业必须管安全”工作不力，对监管行业领域安全生产工作实施监督管理不到位，督促监管企业落实安全生产主体责任不到位，对畜禽粪污化粪池等有限空间作业风险防控工作监督检查不到位。

（三）地方党委、政府

某乡镇人民政府。对本行政区域内安全生产监督管理工作重要性认识不足，对开远某畜牧有限公司安全生产状况监督检查不到位，对养殖场安全风险研判存在短板，履行属地安全生产监督管理职责不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

刘某，男，开远某畜牧有限公司排污专员，安全意识淡薄，未严格遵守岗位安全操作规程，未按规定使用防护用品，未经作业审批许可、未采取任何防护措施的情况下，进入硫化氢气体浓度超标的排粪管检修井，缺乏必备的安全生产知识和岗位安全操作技能，未能识别作业过程中存在的安全风险，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

开远某畜牧有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条、第四十五条规定，建议由开远市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定进行处理。

（三）对事故有关责任人员的处理建议

郭某，男，群众，开远某畜牧有限公司场长，作为开远某畜牧有限公司场内主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对从业人员安全生产教育和操作规程培训不到位，及时排查并消除生产安全事故隐患不到位，对事故发生负有责任，鉴于其已经调离开远某畜牧有限公司岗位，建议由开远某畜牧有限公司上级单位根据相关规定进行处理。

六、事故主要教训

开远某畜牧有限公司应严格落实安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，严格管控有限空间作业区域，并督促、教育从业人员按照使用规则佩戴相关的防护用品。

行业监管部门应加强履行安全生产监管职责，指导并督促相关企业健全并落实安全生产责任制，落实安全生产主体责任，明确有限空间作业要求，深刻汲取事故教训，举一反三，开展行业自查，杜绝“三违”作业，认真开展从业人员安全意识提升和岗位技能培训，切实提升安全生产知识和管理能力。乡镇人民政府和街道办事处应履行安全生产属地监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。

七、事故整改和防范措施

事故有关单位，要深刻吸取事故教训，举一反三，强化风险排查管控，严管有限空间作业区域，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产工作，坚决防范和遏制生产安全事故，全力维护人民生命财产安全，提出如下建议措施。

（一）开远某畜牧有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理

1.要加强企业安全生产管理，设置安全生产管理机构，配备专职或者兼职的安全生产管理人员。建立、健全安全生产的各项规章制度并组织实施，加大对企业生产作业现场和有限空间作业现场安全检查，有限空间作业必须安排安全员现场监督以及按要求佩戴相关的防护用具，实行事故隐患清单管理，及时消除事故隐患，不能及时消除的，要采取安全防范措施，制定整改方案，落实整改时限。

2.要建立健全安全生产教育和培训制度。企业要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，切实提升在有限空间作业的能力。开远某畜牧有限公司要严格建立健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

3.要针对行业属性和可能发生的生产安全事故危害，进行风险辨识和评估。特别是在有限空间作业领域，必须制定针对性和可操作性强、管用的生产安全事故应急救援预案，加强对应急预案的宣传、培训、学习，确保事故信息及时报告事故信息和开展事故应急救援。

（二）深刻吸取事故教训，加大有限空间作业的管控

市农业农村局要深刻汲取事故教训，深刻认识当前安全生产的严峻形势，增强责任感和使命感，认真履行行业监管责任，压实企业主体责任，加强对生产经营主体的技术指导、业务培训、监督检查和安全生产知识宣传教育培训等工作；定期对畜禽规模养殖场、畜禽粪污收集处理设施、农村沼气池等重点行业领域开展有限空间安全排查整治，建立安全隐患清单台账，落实隐患整改责任、措施、时限，确保隐患闭环整改到位。督促企业深入学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规；督促生产经营主体建立完善安全生产管理制度和安全生产责任体系，明确岗位安全生产职责，严格遵守有关安全管理法律法规的规定，确保从业人员取得相应资质，持证上岗，如实记录实施设备检修维护、安全隐患排查等情况，并对存在的安全隐患整改到位；定期开展安全生产教育、生产配套设施设备操作规范培训和应急演练，新聘用人员必须培训合格后方可上岗作业。督促生产经营主体对场区内化粪池、沼气池、检修井等粪污收集处理设施定期检查维护，确保设施设备正常安全运行，同时做好养殖生产用电、沼气使用、施工建设等合规、安全。

某乡镇人民政府要按照“属地管理与分级管理相结合，以属地管理为主”的原则，联合各相关部门对辖区内企业开展安全生产检查督查，重点关注有限空间作业相关领域，发现问题隐患立即责令整改，加强相关法律法规及政策宣传，畅通举报渠道，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门，督促辖区内企业落实安全生产主体责任。要加强辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查，协助市人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

开远某畜牧有限公司“7·28”一般中毒和窒息事故调查组