开远市羊街乡新乡市宏盛钢结构有限公司“12·11”一般高处坠落事故调查终结报告

2023年12月11日17时58分许，在开远市羊街乡卧龙谷中铁三局集团有限公司滇中引水二期配套工程红河施工段项目部（以下简称中铁三局集团有限公司项目部）开远二工区临时用地施工范围内，新乡市宏盛钢结构有限公司工人在进行加工棚顶部彩钢瓦安装过程中，发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失121万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经开远市人民政府批准，于12月12日成立由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市自然资源局、市水务局为成员的开远市羊街乡新乡市宏盛钢结构有限公司“12·11”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市纪委监委及市人民检察院派人参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关当事人和技术鉴定等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和相关单位和人员责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范整改措施。

经调查认定，开远市羊街乡新乡市宏盛钢结构有限公司“12·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生项目及相关单位概况

1.事故发生项目概况

云南省水利厅于2022年8月2日审批通过滇中引水二期配套工程水利基建项目初步设计文件的行政许可决定书。决定书中说明，工程的直接供水范围包括红河州个旧市、蒙自市、开远市、建水县、石屏县等36个县（市、区）。中铁三局集团有限公司作为联合体成员单位，联合体牵头人为中铁开发投资集团有限公司，于2022年8月18日中标云南省滇中引水二期工程有限公司的云南省滇中引水二期配套工程股权投资+施工总承包项目。红河州自然资源和规划局于2023年8月3日批复同意云南省滇中引水二期配套工程2022年度开远市第二批临时用地，同意该项目临时使用土地52.1390公顷，其中农用地52.1036公顷；未使用地0.0354公顷；占用永久基本农田10.3741公顷。该临时用地的使用期限为4年（自2023年8月3日至2027年8月2日），功能分区为拌合站、钢筋加工棚、施工便道、底线管线敷设作业、弃渣场。2023年2月16日，中铁三局集团有限公司项目部与新乡市宏盛钢结构有限公司签订《板房（钢筋棚）承揽合同》，合同总价暂定2713327.00元，合同包括料棚、彩钢房、彩钢围挡、吊顶等定作物。2023年11月2日，中铁三局集团有限公司项目部与新乡市宏盛钢结构有限公司签订了一份关于场地提供的协议：中铁三局集团有限公司项目部为新乡市宏盛钢结构有限公司免费提供位于开远市卧龙谷向326国道旁的临时加工车间场地。事故发生于中铁三局集团有限公司项目部为新乡市宏盛钢结构有限公司免费提供场地内。

2.事故相关单位概括

（1）中铁三局集团第五工程有限公司。中铁三局集团有限公司子公司，中铁三局集团有限公司项目部施工单位。企业类型：有限责任公司（非自然人或控股的法人独资），成立于1980年9月27日，位于山西省晋中市榆次区顺城东街1号，统一社会信用代码91140700112730833U，注册资本为50000万元人民币，企业的经营范围为：许可项目：建设工程施工；建设工程质量检测；测绘服务；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：金属结构制造；金属结构销售；普通机械设备安装服务；砼结构构件制造；砼结构构件销售；机械设备租赁；专用化学产品制造（不含危险化学品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；非金属矿及制品销售；工程和技术研究和试验发展；非居住房地产租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司持有建筑企业资质证书（环保工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、水利水电工程施工总承包贰级、矿山工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级），证书编号：D214014409，有效期至2024年12月30日。公司持有安全生产许可证（建筑施工），证书编号：（晋）JZ安许证字〔2011〕000154，有效期：2023年3月23日至2026年3月23日。

（2）新乡市宏盛钢结构有限公司。企业类型：有限责任公司，成立于2017年2月23日，位于河南省新乡市新乡经济技术开发区第五疃村西300米路南，统一社会信用代码91410726MA40K6YL8E，注册资本为500万元人民币，企业的经营范围为：一般项目：金属结构制造；金属材料制造；金属结构销售；集装箱制造；对外承包工程；建筑用金属配件制造；金属材料销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；轻质建筑材料销售；园林绿化工程施工；土石方工程施工；住宅水电安装维护服务；门窗制造加工；金属门窗工程施工；五金产品零售；工程管理服务；劳务服务（不含劳务派遣）；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程设计；建设工程施工；建筑劳务分包；电气安装服务；住宅室内装饰装修；施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。公司持有建筑业企业资质证书（钢结构工程专业承包贰级），证书编号：A2064061000032，发证日期：2020年10月24日，无有效期；持有建筑业企业资质证书（建筑工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、施工劳务不分等级），证书编号：D341630584，有效期：2023年12月15日至2028年12月12日。公司持有安全生产许可证（建筑施工），证书编号：（豫）JZ安许证字〔2020〕040640-01，有效期：2020年9月5日至2023年9月4日，事发时新乡市宏盛钢结构有限公司持有安全生产许可证已过期。经函询河南省住房和城乡建设厅与新乡市住房和城乡建设局核实，新乡市宏盛钢结构有限公司持有建筑业企业资质证书（钢结构工程专业承包贰级），证书编号：A2064061000032，证发证机关为河南省住房和城乡建设厅，发证时间为：2020年10月24日，与住房和城乡建设部明确的证书样式不符，与河南省住房和城乡建设厅建筑业企业专业承包资质审批权限下放的实际不符。

（二）事故发生单位安全管理情况

中铁三局集团第五工程有限公司在中铁三局集团有限公司项目部设立项目经理1人，负责现场施工生产工作；设开远二工区现场负责人1人，负责开远二工区项目施工生产工作；设立项目部安质部作为安全生产管理机构，配备2名安全生产管理人员，其中安全主管1名，安全管理人员1名，负责现场安全检查。

新乡市宏盛钢结构有限公司未设置安全生产管理机构，配备有1名现场负责人（无安全生产管理资质），负责现场管理和协调工作。

（三）事故发生经过

2023年12月11日13时30分，浦某某、李某、宋某、张某某等4人到开远市羊街乡卧龙谷中铁三局集团有限公司项目部开远二工区临时用地施工范围内进行加工棚顶部彩钢瓦安装作业，现场负责人为刘某某。浦某某和李某负责传递材料，宋某和张某某负责打螺丝安装固定。2023年12月11日17时58许，在完成加工棚顶部彩钢瓦安装作业后，4名工人准备下班返回地面，浦某某高空作业防护措施不到位从高约10米的加工棚顶部坠落地面死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于中铁三局集团有限公司项目部开远二工区临时用地施工范围内，现场东面为326国道，南面为空地，西南面为耕地，北面为空地。事发现场是一处加工棚，为钢架结构，顶部为彩钢瓦结构，长51米，宽25.4米，高约12米，顶部略高于两侧呈拱形，南北两侧向下斜坡状。加工棚东南侧外距离加工棚约3.7米水泥地上有1滩120×120cm范围的血迹，血迹上有一块垫子。垫子北侧散落有一条安全绳，垫子西侧地面上有100×90cm的擦拭状、滴落状血迹，垫子东侧空地上散落有一个安全帽。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失121万元。

（六）其他情况

据开远市气象局提供的气象证明，2023年12月11日，开远市晴间多云，羊街乡监测站数据显示12月11日无降雨，平均温度17.9℃，平均风速1.8m/s，偏南风。

二、应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年12月11日17时58分许，事故发生，刘某某拨打120急救电话。

2023年12月11日18时00分许，刘某某向新乡市宏盛钢结构有限公司领导邢天山电话报告事故发生。

2023年12月11日18时25分许，经120急救人员确认浦某某死亡。

2023年12月11日21时4分，刘某某拨打110报警电话称其朋友在羊街卧龙谷意外死亡。

2023年12月11日22时5分，市应急局值班人员接到110指挥中心转警称：在开远市羊街乡卧龙谷中铁三局集团有限公司项目部发生一起高处坠落事故，造成1名施工人员死亡。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场负责人刘某某跑去查看浦某某伤情，见浦某某侧躺在地面，腿卷曲状态，嘴角有出血情况。17时58分，刘某某拨打了120。开远市人民医院急救中心救护车于18时25分到达现场，经医护人员现场检查，浦某某已无生命体征，经医护人员心电图复测，浦某某全心停搏，停止抢救。

（三）善后情况

新乡市宏盛钢结构有限公司现场管理人员刘某某于2023年12月11日22时许，通过死者手机联系到死者家属。因死者非本地人，家属当天未到达现场。2023年12月12日，死者家属赶到开远市，新乡市宏盛钢结构有限公司有关人员积极安抚家属情绪，双方于2023年12月15日，达成赔偿121万元的死亡赔偿协议。经家属同意，浦某某遗体于2023年12月20日火化。

（四）事故应急处置评估

2023年12月11日22时5分市应急局值班人员接到110转警，局主要领导立即安排分管副局长和工作人员赶赴事故现场核实情况，在确认事故相关情况后，市应急局立即向市委、市政府主要领导和红河州应急局报告了事故情况。市委、市政府领导接到事故报告后，依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理善后赔偿。遇难者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

三、事故原因分析

（一）直接原因

浦某某，安全生产意识淡薄，高空作业防护措施不到位，未正确使用劳动保障用品。从高约10米的加工棚顶部坠落地面，导致事故发生。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

云南省开远市公安司法鉴定中心于2023年12月15日出具了（开）公（司）鉴（尸表）字〔2023〕77号检验报告。检验结果：浦某某体表所见损伤分布于头面部及肢体右侧，体表损伤主要表现为皮肤软组织挫伤，胸部整体塌陷，可触及多处肋骨骨折，骨盆及双上肢粉碎性骨折，以上损伤表现为巨大暴力作用、外轻内重和一次性受力多处损伤的高坠损伤特点。综上所述，浦某某的死因倾向于高坠致胸腹腔脏器损伤死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、相关人员调查询问和事故收集资料分析，现场无突发灾害及其他因素影响，无人为故意，排除他杀，无主观故意，排除自杀。

（四）间接原因

1.事故单位

（1）新乡市宏盛钢结构有限公司，事发时持有不符合标准制式资质文件、持过期安全生产许可证仍违规开展建筑工程施工作业；施工现场管理混乱，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；对作业现场安全管理不到位，未认真开展安全生产教育和培训，导致从业人员缺少必备的安全生产知识，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除（高空作业人员防护措施不到位从高约10米的加工棚顶部坠落）事故隐患，是造成此次事故的间接原因。

（2）中铁三局集团第五工程有限公司，对承包项目施工现场的安全生产工作未认真履行统一协调和管理职责。对承揽项目单位资质审核不严，未及时发现新乡市宏盛钢结构有限公司安全生产许可证已过期和持有不符合标准制式资质文件问题，违规将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的单位，并且未签订专门安全生产管理协议；未定期对施工现场的安全生产状况和施工现场进行安全检查；未严格对进场作业工人组织开展安全生产教育和培训，是造成此次事故的间接原因。

2.有关监管部门

开远市水务局，按照“管行业必须管安全”的要求，对行业领域安全生产工作实施监督管理不到位。

3.地方党委、政府

羊街乡人民政府，对本行政区域内中铁三局集团有限公司项目部开远二工区项目安全生产状况监督检查不到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

浦某某，新乡市宏盛钢结构有限公司工人，安全意识淡薄，高空作业防护措施不到位从约10米高处坠落，导致事故。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.新乡市宏盛钢结构有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。持过期安全生产许可证仍违规进行生产；公司未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，未及时发现并消除（高空作业人员防护措施不到位从高约10米的加工棚顶部坠落）事故隐患；未审查作业人员登高作业资格证。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十四条第一款、第二十七条第一款、第二十八条、第四十一条第二款之规定，建议由开远市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（一）、（二）、（三）、（四）项、第一百零二条、第一百一十四条第一款第（一）项之规定进行处理。

2.中铁三局集团第五工程有限公司，安全生产主体责任履行不到位。未认真对进场施工工人组织开展安全生产教育和培训；对承揽项目单位资质审核不严，违规将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的单位，并且未签订专门安全生产管理协议。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款之规定，建议由开远市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款之规定进行处理。

（三）对事故相关责任人的处理建议（5人）

新乡市宏盛钢结构有限公司（2人）

1.邢某某，男，群众，新乡市宏盛钢结构有限公司副经理，是新乡市宏盛钢结构有限公司该项目主要负责人。未严格履行安全生产管理职责，未组织参与该公司员工安全生产教育培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除（高空作业人员防护措施不到位从高约10米的加工棚顶部坠落）生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，建议由开远市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十五条第（一）项之规定进行处理。

2.刘某某，男，群众，新乡市宏盛钢结构有限公司现场负责人、安全生产管理人员（无资质）。未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。未具备相应的安全生产知识和管理能力从事安全生产管理工作，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违章作业的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）、（六）项规定。建议由开远市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定进行处理。

中铁三局集团第五工程有限公司（3人）

3.王某，男，中共党员，中铁三局集团有限公司项目部项目经理，2023年8月起任职，是中铁三局集团第五工程有限公司该项目主要负责人。未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，建议由中铁三局集团第五工程有限公司按照公司内部管理规定进行处理，建议由开远市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定进行处理。

4.王某某，男，预备党员，中铁三局集团有限公司项目部开远二工区负责人，2022年12月起任职，未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，建议由中铁三局集团第五工程有限公司按照公司内部管理规定进行处理，建议由开远市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定进行处理。

5.晋某某，男，中共党员，中铁三局集团有限公司项目部安质部部长，未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，建议由中铁三局集团第五工程有限公司按照公司内部管理规定进行处理，建议由开远市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定进行处理。

（四）其他处理建议

邢某某持有不符合标准制式资质文件与中铁三局集团有限公司项目部签订承揽合同，未经依法批准或者许可，从事建筑施工高度危险的生产作业活动。建议将该线索和证据一并移送相关部门进一步调查。

五、事故整改和防范措施

近年来，高处坠落事故在开远市生产安全事故中的占比有所上升，高处坠落事故是建筑行业和其他涉及高空作业的行业中易发的生产安全事故。高处坠落事故频发是由多种因素共同作用的结果：一是作业人员安全意识不足对高空作业的风险认识不够，缺乏必要的安全生产知识和技能培训，导致不遵守安全操作规程，违反安全操作规程，不正确使用个人防护装备，未正确佩戴或使用安全带、安全绳；二是作业现场缺乏安全防护措施，施工作业现场未安装或维护适当的安全防护设施，如安全绳、防坠网等；三是企业或项目管理者安全管理不严格，对安全生产的重视不够，安全管理制度不健全，监督检查不到位，同时企业应急准备不足，缺乏有效的应急预案和救援措施，一旦发生事故，不能迅速有效地进行应对。

为了减少高处坠落事故的发生，需要从源头上加强安全管理，增强作业人员的安全意识，确保安全防护措施和个人防护装备的到位与正确使用，并严格执行安全操作规程。企业应不断完善安全管理体系，加强安全教育和培训，提高整体安全管理水平。

各乡镇（街道）、市级各行业监督管理部门要深刻汲取事故教训，举一反三，加强管理，认真贯彻落实习近平总书记、李强总理关于加强安全生产的一系列重要指示批示精神，统筹发展和安全，坚持人民至上、生命至上，有效防范生产安全事故。

1.开远市水务局，要深刻汲取事故教训，深刻认识当前安全生产的严峻形势，增强责任感和使命感，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，加强对监管行业生产经营单位安全隐患排查，压实企业负责人、管理人员、施工人员的责任，发现安全隐患立即督促企业整改；督促企业深入学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》，对涉水行业重点领域、在建项目工程全面开展隐患大排查整治，防范类似事故发生。

2.开远市羊街乡人民政府，要认真落实安全生产行业监管和属地监管责任，切实加强辖区范围内的安全生产管理工作，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任。

3.中铁三局集团第五工程有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对项目的安全生产工作监督、检查和统一协调管理，保证项目安全生产，严格落实企业安全生产主体责任，加强外包工程承接资质审核，加大从业人员安全培训教育及现场安全生产监督检查。有效地提高企业安全生产水平，保护员工和公众的生命财产安全。

4.新乡市宏盛钢结构有限公司，要强化法治意识、规矩意识。加强对《中华人民共和国安全生产法》《安全生产许可证条例》《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规学习，杜绝无证生产经营现象出现，在未取得安全生产许可证书期间，应停产停业。

要严格落实企业安全生产主体责任，加强企业安全生产管理，配备专职或者兼职的安全生产管理人员。认真检查本单位的安全生产状况，落实项目关键岗位管理人员安全管理职责，全面落实全员安全生产责任制，严格抓好落实，及时组织排查并消除生产安全事故隐患；加大现场安全检查力度，对项目各项施工作业环节管控到位，及时发现并制止工人“三违作业”行为。

要建立健全安全生产教育培训制度。认真对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。同时建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

要针对行业属性和可能发生的生产安全事故危害，进行风险辨识和评估，制定针对性和可操作性强、管用的生产安全事故应急救援预案，加强对应急预案的宣传、培训、学习，确保及时报告事故信息和开展事故应急救援。